Alicia Guntiñas

11 de junio de 2008

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ENTRE LAS SEMANAS 15 Y 28: RESULTADOS PERINATALES.

PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES (PROM) BETWEEN 15 AND 28 WEEKS OF GESTATIONAL AGE: PERINATAL OTCOMES.

Alicia Guntiñas, F. Magdaleno Dans, A. Reque, A. González

Publicado en: Actualidad Obstétrica 2000, 12 (4); Julio- Agosto: 213-20.

-Título abreviado: RPM entre las sem. 15 y 28: Resultados perinatales.
-Palabras clave: RPMP, morbi-mortalidad, tocolisis, glucocorticoides, antibioterapia, amniocentesis.
-Keywords: PROMP, morbidity, mortality, tocolysis, glucocorticoids, antibiotherapy.
-Servicio de Obstetricia y ginecología . Hospital Universitario “La Paz”. U.A.M.

Resumen
En el presente estudio se describen, retrospectivamente, los resultados perinatales en casos de rotura prematura de membranas (RPM) producida entre las semanas 15 y 28 de gestación, durante el año 1999, en el Hospital Maternal La Paz (Madrid).
En 1999 se atendieron 7799 partos en nuestro hospital de los cuales 710 (9,10%) fueron pretérmino. Se buscaron aquellos casos en que se produjo RPM a una edad gestacional inferior a 29 semanas, distinguiendo dos grupos: 1) con RPM entre 15 y 25 sem. 2) con RPM entre 25 y 28 sem. y se compararon los resultados neonatales.
En el primer grupo existían diferencias si la pérdida de líquido se producía tras amniocentesis; puesto que en el 75 % de estas pacientes se sellaba el defecto, llegando la gestación a término. Sin embargo, si la rotura era espontánea la mortalidad ascendía al 61,5%.
En el segundo grupo no hubo casos de muerte neonatal. La morbilidad al alta hospitalaria fue baja, con desarrollo neurológico adecuado a su edad gestacional en todos los casos. Durante el ingreso, el 56% de los neonatos padecieron enfermedad de la membrana hialina (EMH), con evolución favorable y solo el 22% desarrolló enfermedad pulmonar crónica del prematuro (EPCp). Podemos concluir que, a partir de la semana 23-24, con tratamiento adecuado, los resultados perinatales son favorables.

SUMMARY
The present study describe, retrospectively, PROM´s perinatal outcomes when it´s happened between 15 and 28 weeks of gestational age, during 1999, at the hospital “La Paz”.
In 1999, 7799 births were attended at “La Paz”, 710 of them were preterm. We looked for those cases which PROM happened before 29 weeks of gestation. There were two groups: 1) PROM between 15-25 weeks. 2). PROM between 25-28 weeks. And then the neonatal outcomes were compared.
In the first group was differences if the fluid lost started after amniocentesis or not, because of the rupture was closed in the 75% of these patients and the gestation finished at term. Although, the mortality was 61,5% if the rupture was spontaneous.
In the second group there was not any cases with neonatal mortality. All neonatus were harmonious neurologic development to their gestational age. The 56% of the neonatus suffered hyaline membrane disease, with favourable evolution and only the 22% of them developed preterm cronic pulmonary disease. We conclude that the perinatal outcomes, with appropiate treatment from 23-24 weeks, were favourables.

Introducción
La rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP) es aquella que se produce antes del inicio del trabajo de parto a una edad gestacional menor o igual a 36 + 6 semanas.
La incidencia de RPM es de un 4 a 7% de todos los partos. La RPMP complica el 1% de todos los embarazos y se asocia al 30% de los nacimientos pretérmino (1,2).
El 80-90% de las pacientes a término con RPM comienzan a tener contracciones en las primeras 24 horas. El periodo de latencia es mayor en las gestaciones pretérmino, con una relación inversa entre edad gestacional y duración de la latencia. Éste disminuye al aumentar el número de exploraciones digitales (1,2).
Los factores etiológicos son muchas veces desconocidos. A nivel fisiopatológico, Fortunato y cols. (3,4) han encontrado niveles de lisinas del estroma de tipo 1 aumentadas en RPMP, con respecto a los niveles en RPM de gestaciones a término. También estos autores, han descrito como causa de la RPM un exceso de actividad de las metaloproteasas de la matriz extracelular (MMP) y una disminución de los niveles de sus inhibidores (TIMPs). Recientemente, Tashima y cols. (5) han descubierto dos genes potencialmente involucrados: un gen regulador de la expresión de una proteína G y el gen de expresión de IL-8.
Los principales riesgos asociados a RPMP son los derivados de la prematuridad y dependen de la edad gestacional al nacimiento. La complicación más frecuente es el síndrome de distrés respiratorio (SDR) que sucede en el 10-40% de los casos (1). La sepsis neonatal ocurre en un 10%. La causa más frecuente de muerte asociada con RPM prolongada es la hipoplasia pulmonar (6), que aparece en el 10-16% de estos casos.

Material y métodos
Sobre un total de 7799 partos ocurridos en el Hospital Maternal La Paz de Madrid, durante el año 1999, de los cuales 710 fueron pretérmino (9,10%), se han revisado los casos de RPMP entre las semanas 15 y 28 + 6 de gestación. Estos datos se han obtenido retrospectivamente, revisando las historias de pacientes ingresadas en la planta de embarazo patológico con RPM o sospecha de RPM. Posteriormente se han seleccionado aquellas en las que la RPM se confirmó clínicamente y/o ecográficamente.
Al ingreso, a todas las pacientes se les realiza una exploración digital y con espéculo, en la que se puede objetivar la rotura al ver fluir líquido amniótico (LA) a través del orificio cervical, espontáneamente o tras maniobras de Valsalva.
Si la RPM se confirma clínicamente, se ingresa a la paciente con tratamiento antibiótico: Ampicilina y Gentamicina i.v. durante 1 semana en gestaciones de menos de 32 semanas, y sólo ampicilina i.v. si es de 32 o más semanas, repitiendo semanalmente un ciclo de ampicilina durante 2 días. Cuando la edad gestacional está entre 24 y 33 semanas se administran ciclos semanales de 12 mg de betametasona IM cada 12 horas ( 2 dosis). Se realiza tratamiento tocolítico si se registran contracciones. Durante el ingreso, hasta el parto, se mantiene a la paciente en reposo absoluto, con analíticas, RCTE y ecografías seriadas. Se finaliza la gestación si existen signos de corioamnionitis o sufrimiento fetal; y en su defecto, al alcanzar una edad gestacional entre 32 y 34 semanas.
Si, al ingreso, no se confirma la rotura clínicamente, se mantiene a la paciente en observación y se realiza un estudio ecográfico, considerándose el diagnóstico confirmado si se objetiva pérdida de líquido amniótico (LA) o se ve LA disminuido en la ecografía (según el método de los cuatro cuadrantes), cuando en las previas el LA era normal y no existe causa que lo justifique. No se han utilizado otros métodos diagnósticos, tales como la determinación del pH vaginal, el test de la nitrazina, la visualización al microscopio de arborización en forma de hojas de helecho, inyección de índigo carmín en la cavidad amniótica (7); puesto que no aportan mayor fiabilidad al diagnóstico que la combinación de exploración + ecografía.
Tras la selección inicial de casos, éstos se han distribuido en dos grupos de estudio:
1. RPMP entre 15 y 25 semanas.
2. RPMP entre 25 y 28 semanas.
Las variables estudiadas fueron: los antecedentes personales y gineco-obstétricos de las pacientes, la FUR, las semanas de gestación en el momento de la rotura, el manejo diagnóstico y terapéutico durante el ingreso, el tiempo de ingreso, la existencia o no de dinámica uterina, el momento y forma del nacimiento y, finalmente, la motalidad y morbilidad inmediata perinatal.

Resultados
Nuestro grupo de estudio está constituido por un total de 29 RPM entre 15 y 28 semanas.
En el primer grupo, entre 15 y 25 sem., había 21 casos (72,4%). En 13 de ellos la rotura fue espontánea, siendo dos casos embarazos gemelares (15 fetos). En las 8 pacientes restantes (38%, 27,6% del total), la rotura se produjo tras amniocentesis.
En el segundo grupo, entre 25 y 28 sem., la RPM fue espontánea en todos los casos, un total de 8 gestantes (27,6%). (Fig. 1).
Dentro del primer grupo, cuando la RPM es espontánea, ésta se produce fundamentalmente entre las semanas 21 y 24, encontrando tan solo dos casos con rotura en la semana 16 y 17; en ambos la gestación finalizó, tras un mes de ingreso, con feto muerto, uno de ellos con diagnóstico anatomopatológico de corioamnionitis. En concreto, en este último caso, en la citología materna se observó la presencia de Gardnerella, y un aumento progresivo de la leucocitosis y PCR, con Dímero-D elevado y dinámica uterina intensa que desencadenó el parto (Fig. 2.2.).
En la semana 21 hubo un caso de embarazo gemelar, con LA disminuido en ambos gemelos. Tras 18 días de ingresó comenzó a aumentar la leucocitosis y apareció dinámica uterina, por lo que se decidió evolución espontánea ante la sospecha de corioamnionitis, naciendo ambos gemelos vivos, muriendo a la hora y las 16 horas por inmadurez pulmonar.
La mortalidad perinatal global del grupo entre 15 y 25 sem. (n=21) fue un 47,6% (Fig. 2). Pero, cuando la rotura es espontánea es del 61, 5 % (Fig. 3.1.), aunque entre las sem. 23 y 24 fue solo del 30%. En general, las causas de muerte fueron: corioamnionitis, inmadurez pulmonar, fracaso multiorgánico, shock hipovolémico e hipoplasia pulmonar secundaria a oligoamnios.
La supervivencia en el grupo con RPM postamniocentesis (todos con edad gestacional entre 14+4 y 15+3 sem) fue elevada, puesto que el 62,5% (5 de los 8 casos) fue dado de alta con LA normal, con parto a término (Fig. 3). Los tres casos restantes (37,5%) terminaron con muerte y expulsión fetal a los 3 y 9 días en dos de los casos, uno de ellos con analítica normal y el otro con leucocitosis y neutrofilia importante; el caso restante finalizó a los 21 días con analítica alterada.
En el grupo de RPM entre las 25 y 28 sem la supervivencia fue del 100%.
En cuanto a los antecedentes de las pacientes, en el primer grupo (con RPM espontánea entre 15-25 sem) siete (41,17%) habían tenido amenaza de aborto en el primer trimestre, dos de ellas (11,76%) tenían miomas, en otras dos (11,17%) el embarazo se había conseguido con FIV, uno (5,88%) fue por inseminación endouterina y otra (5,88%) tenía antecedentes de endometriosis. En el grupo con RPM postamniocentesis el único dato destacable fue la edad materna > de 35 años, motivo por el cual se había realizado la prueba en todos los casos. Por último, en el grupo con RPM entre la sem 25 y 28 los únicos antecedentes de interés fueron cólicos nefríticos de repetición en una de las mujeres y el antecedente de parto prematuro a las 36 sem en otra de ellas.
Al revisar las analíticas de las pacientes, en el grupo de RPM espontánea de 15-25 sem., el 54% tuvieron leucocitosis con neutrofilia. La PCR solo se midió en 8 (61,53%) de ellas y en 3 (23%) estaba aumentada al igual que los leucocitos. El dímero-D estaba elevado en sólo 2 (15,38%) mujeres, en las que también había una elevación de los leucocitos y la PCR. En el grupo postamniocentesis, el 75% de las mujeres tenía una analítica normal, sólo dos mujeres (25%) tuvieron leucocitosis con neutrofilia y en ambas la gestación finalizó con la expulsión y muerte del feto.
La dinámica uterina no estuvo presente en ninguno de los casos postamniocentesis. En las RPM entre la sem 15 y 25 tuvieron dinámica el 67%, proporción similar a la encontrada en las RPM entre 25 y 28 semanas.
El tiempo transcurrido desde la rotura de membranas hasta el parto, es de 1 a 2 semanas, siendo de un mes y medio en el caso más prolongado (Figs. 5 y 6). Esto es debido a que en muchos casos la instauración de una corioamnionitis provoca dinámica uterina imparable y en otros la sospecha de este cuadro obliga a la inducción o realización de una cesárea, por el bienestar materno y fetal, como ocurrió en tres casos del primer grupo tras un mes de ingreso.
En el primer grupo hubo un caso de cierre del defecto de la bolsa y alta posterior con LA normal. También hubo un caso similar en el segundo grupo.
El 42%(5 casos de 13) de las gestaciones del primer grupo finalizaron mediante cesárea. En tres ocasiones la indicación de la cesárea fue por sospecha de corioamnionitis. En otro caso se realizó cesárea por gemelaridad, con el segundo gemelo en presentación podálica, tratándose de una gestación de 25 semanas, ya que no se consiguió frenar la dinámica uterina. La otra indicación de cesárea fue por RCTE patológico en una gestación obtenida por FIV, y se le practicó histerectomía obstétrica por acretismo placentario.
El 43%(3 casos de 8) de las gestaciones del segundo grupo (con RPM entre sem 25 y 28) terminaron en cesárea. Las indicaciones fueron: un caso por prolapso de cordón a las 27 semanas; otra fue por RCTE patológico y presentación podálica en una gestación de 27+6 sem. que había roto la bolsa 15 días antes; y la última fue electiva en una gestante con RPM a las 26+2 sem, que tras 2 meses con tratamiento hospitalario alcanzó una edad gestacional de 33 semanas y se decidió finalizar gestación.
Al estudiar la morbilidad de los neonatos que sobrevivieron no se han encontrado diferencias importantes entre los tres grupos; mas que las derivadas de la edad gestacional en el momento del nacimiento (Figs. 7 y 8).
La edad gestacional del recién nacido en el primer grupo osciló entre las 24+2 semanas y las 30 sem. Todos ellos estuvieron entre uno y tres meses ingresados en el servicio de neonatología. Durante el ingreso, casi todos presentaron un cuadro de EMH con buena evolución, salvo un caso que presentó displasia broncopulmonar estable al alta. En cuanto a la clínica neurológica, sólo uno de los neonatos presentó una hemorragia intraventricular con infarto periventricular que se estabilizó, con evolución favorable. Hubo dos casos de retinopatía del prematuro, secundaria a la administración de altas concentraciones de oxígeno, también estables al alta. Sólo hubo un caso de sepsis neonatal precoz, por S. Agalactiae, en un neonato cuya madre era portadora. Se trataba de una paciente con antecedentes de una cesárea anterior por primípara más presentación podálica, en la que la gestación actual se había conseguido con inseminación endouterina, con amenaza de aborto en el primer trimestre; la rotura de las membranas se produjo a las 23-24 sem. Al ingreso se le pautó tratamiento antibiótico con amoxicila-clavulánico, betametasona y ritodrine; durante el ingreso evolucionó con leucocitosis progresiva y neutrofilia, ascenso de PCR y del Dímero-D y fiebre, por lo que a los 15 días de ingreso se decide realizar cesárea por sospecha de corioamnioinitis; produciéndose en el RN una sepsis neonatal precoz por S. Agalactiae (aislado también en el cultivo vaginal de la madre) con buena evolución posterior sin secuelas al alta.
Los resutados perinatales de los neonatos del grupo con RPM entre la semana 25 y 28 son muy similares, debido probablemente a que en el momento del nacimiento presentaban una edad gestacional entre las 26 y 31 sem (solo uno de ellos tenía 33 sem), similar a la que tenían los neonatos del primer grupo. Más de la mitad presentaron un cuadro de EMH con buena evolución. Dos desarrollaron un cuadro de neumopatía crónica del prematuro. Ninguno presentó clínica neurológica. Hubo dos casos de sepsis neonatal; uno de ellos por Candida y el otro fue un cuadro de sepsis clínica sin confirmación bacteriológica.

Discusión
Aunque existen distintas posibilidades diagnósticas (7), en nuestro hospital el diagnóstico de RPM se fundamenta básicamente en la exploración clínica y la ecografía que, juntas, ofrecen una gran fiabilidad. Técnicas tradicionales, de uso en otros hospitales, como el test de nitrazina, la tinción con índigo carmín o el estudio de líquido amniótico, son excepcionalmente utilizadas en nuestro hospital, puesto que en la práctica clínica habitual no ofrecen más fiabilidad al diagnóstico.
A todas las pacientes se las somete a una exploración vaginal al ingreso, exista o no dinámica uterina, evitándose en lo posible nuevas exploraciones, salvo que exista sospecha de trabajo de parto instaurado. De hecho, Lewis y cols. (2) informaron de un descenso significativo en el periodo de latencia en pacientes con RPM en las que se ha realizado un examen digital (2,1 +- 4 días frente a 11,3 +-13,4 días). Además, Seward y cols. (8) han demostrado una asociación significativa del número de tactos vaginales con el desarrollo de corioamnionitis clínica. A todas las pacientes se les realiza analíticas seriadas para detectar una posible infección lo antes posible. Aunque Ohlson y Wang (2) llegaron a la conclusión de que no existe un test ideal para predecir la infección, tras analizar los resultados de 8 test diferentes; la presencia de fiebre y leucocitosis materna progresiva con o sin dinámica uterina o RCTE patológico es para nosotros criterio suficiente para terminar el embarazo.
En algunos estudios se ha confirmado la elevada frecuencia del sellado de las membranas en la rotura postamniocentesis, y en ocasiones en la rotura espontánea (9). En nuestro hospital esto se corrobora, pues el 75% de las pacientes con RPMp postamniocentesis se fueron de alta con LA normal y tuvieron partos a término. Esto también puede ocurrir, aunque con menos frecuencia, cuando la RPM es espontánea. Así, Ernest (9) ha publicado que en el 9,5% se cierra el defecto y las gestaciones llegan a término. En nuestra serie el porcentaje es el mismo en las RPMP espontáneas.
Varios estudios han demostrado mayores tasas de RPMP en mujeres con colonización del aparato genital por SGB, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Chlamydia y Tricomonas vaginalis. Los propósitos inmediatos del tratamiento antimicrobiano son, eliminar la infección intrauterina subclínica existente y prevenir la ascendente después de la rotura de las membranas. En un metaanálisis, Egarter y cols. (10), así como Locksmith (11) mostraron que la terapia antibiótica reduce significativamente el riesgo de sepsis neonatal en un 68% de los casos, y la hemorragia intraventricular en un 50%. Sin embargo, no tiene efecto significativo sobre la mortalidad neonatal, el SDR o la enterocolitis necrotizante. En un estudio prospectivo sobre el uso de antibioterapia durante una semana, Mercer y cols.(12),revelaron un descenso significativo de las tasa de parto a las 48 horas y 1, 2 y 3 semanas después. También ellos demostrasron un descenso notable en las infecciones perinatales, amnionitis, sepsis neonatal y neumonía; además de una disminución en el riesgo de hemorragia intraventricular. Resultados similares obtuvieron Granados y cols. (13). Sin embargo, Matsuda y cols. (14) realizaron un estudio prospectivo para valorar la eficacia de la terapia tocolítica y antibiótica en la prolongación del embarazo y los resultados neonatales en la RPMP sin clínica de parto, llegando a la conclusión de que estos tratamientos no son efectivos en RPMP , sin encontrar diferencias significativas en la supervivencia, e incluso, apreciando que la morbilidad infecciosa fue mayor en el grupo con tratamiento. En nuestro hospital se aplicó terapia antibiótica a 18 de las 29 pacientes (62%), y en los recién nacidos vivos la sepsis neonatal se produjo en tres casos, uno por Gardnerella (madre sin tratamiento antibiótico), otro por Candida (madre tratada con amoxicilina-clavulánico) y otro por S. Agalactiae a pesar del tratamiento con amoxixilina-clavulánico, hecho excepcional, pues numerosos estudios han demostrado el efecto beneficioso de los antibióticos sobre la sepsis neonatal precoz por S. Agalactiae(15, 16, 17, 18); aunque en los últimos años han aparecido estudios sobre la aparición de cepas resistentes a penicilinas, como el realizado por Towers y cols. (19); otros autores señalan el incremento de sepsis por gram negativos en pacientes con profilaxis antibiótica intraparto (20).
Con respecto a la morbilidad neonatal inmediat, cabe resaltar que el riesgo de hipoplasia pulmonar entre las 16 y 26 semanas varía entre el 1 y 27% (1). La hipoplasia pulmonar raramente complica una gestación de más de 26 semanas, probablemente porque el crecimiento alveolar es adecuado para soportar el desarrollo postnatal (21, 22). En nuestra serie sólo hubo un caso (3,44%) de muerte neonatal por hipoplasia pulmonar. La causa más frecuente de morbilidad neonatal fue el síndrome de distrés respiratorio, como en otros estudios (1). Granados y cols. (13) lo encuentra en un 57% en gestaciones entre 23 y 27 semanas, al igual que nosotros, con un 56% por debajo de la semana 28 en el momento de la RPM.
Varios estudios han descrito resultados de supervivencia neonatales en casos de RPMP. No obstante, la mayoría de ellos carecen de seguimiento a largo plazo de estos niños. En nuestra serie ningún recién nacido presentó secuelas neurológicas inmediatas al alta hospitalaria, y observamos casos de supervivencia sensiblemente superiores a los encontrados en la literatura consultada (Tabla1).
Cuando la RPM es espontánea antes de la semana 20, no existe supervivencia en nuestra serie; en todos los casos que sobreviven la RPM es postamniocentesis (50% del total). Entre la semana 20 y 24 en la serie de Ernest (9) y en la de Mercer (12) sobreviven el 30% u en la nuestra el 50% (n=29). Por encima de la semana 24 otros autores (9, 12, 13) señalan una supervivencia entre el 60 y 70 %, siendo la nuestra sensiblemente superior, por encima del 80% del total (n=29).

	Ernest (9)	Granados (13)	Mercer (12)	La Paz
Menos de 20 sem	16%	---	---	50 % *
20-24 sem	30%	---	30%	50%
24 sem	57%	68,75%	57%	81,25%

Referencias

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3. Fortunato SJ, Menon R, Lombardi SJ.: MMP/TIMP imbalance in amniotic fluid during PROM: an indirect support for endogenous pathway to membrane rupture. J Perinat Med, 27: 362; 1999.
4. Fortunato SJ, Menon R, Lombardi SJ.: Stromelysins in placental membranes and amniotic fluid with premature rupture of membranes. Obstet Gynecol, 94: 435; 1999.
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6. Botet F, Cararach V, Sentis J.: Premature rupture of membranes in early pregnancy. Neonatal prognosis. J Perinat Med, 22: 45; 1994.
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8. Sewards P.G. Hannah M.E. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: Evaluation of predictors of clinical corioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol. 1996; 177(5): 1024-1029.
9. Ernest JM.: Neonatal consequences of preterm PROM. Clin-Obstet-Gynecol, 41: 827; 1998.
10. Egarter C, Leitich H, Karas H.: Antibiotic treatment in preterm premature of membranes and neonatal morbidity: A metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 174: 589; 1996.
11. Locksmith GJ.: Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes. Clin-Obstet-Gynecol, 41: 864; 1998.
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13. Granados MA, French L.: Antibiotic treatment in preterm PROM. J Fam Pract, 46: 14; 1998.
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21. Richards DS.: Complicaciones de RPM prolongada y oligohidramnios. Clínicas obstétricas y ginecológicas, 41: 773; 1998.
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4 de junio de 2008

TUMORES CARDÍACOS FETALES. ESTUDIO RETROSPECTIVO

Alicia Guntiñas, P. De Andrés, R. Rodríguez, G. Vegas, E. Charines, F. Herrero, A. González.
Servicio de Fisiopatología Fetal. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Conclusión:

Los tumores cardiacos fetales son una entidad rara. La mayoría son rabdomiomas, con buen pronóstico, salvo que se asocien a Esclerosis Tuberosa.
Resumen:
Objetivos:

Realizar un estudio retrospectivo de las tumoraciones cardiacas diagnosticadas en nuestro servicio entre los años 1995-2001.
Material y métodos:

Revisamos el diagnóstico, evolución y manejo intraútero, así como las repercusiones y manejo neonatales, para discernir el pronóstico a largo plazo.

Resultados:

Durante el periodo de estudio se diagnosticaron tumores cardiacos en 10 gestantes. La ecocardiografía se realizó en colaboración con el servicio de Cardiología Pediátrica del hospital, que continúa la vigilancia después del nacimiento. De los 10 casos diagnosticados, 7 se catalogaron como rabdomiomas (5 de localización múltiple y en 2 sólo se pudo demostrar una tumoración), otro de los casos corresponde a un teratoma pericárdico, y los dos restantes, de localización única permanecen sin filiar. Hubo dos muertes, una fetal y otra neonatal precoz. Han regresado parcial o totalmente 4 de los casos con rabdomioma y , hasta la fecha, se ha diagnosticado esclerosis tuberosa en tres.
Palabras clave: tumores cardiacos, diagnóstico prenatal, esclerosis tuberosa.

Summary:
We reviewed the cardiac tumors presenting at our service between 1995-2001. We studied the diagnosis, evolution and pregnancy treatment, as well as the neonatal evolution and treatment for give a long way prognosis. During de study period we saw cardiac tumors in ten pregnancy women. We made the echocardiography with the pediatric cardiology service and they follow this children´s controls later. Seven fetus were diagnosis about rhabdomyoma (5 of them had several rhabdomyomas and in 2 of them we saw only one tumor). In other case was diagnosed a pericardic teratoma, and two fetus continued without diagnosis. A fetus and a neonatus died. In four childrens the rhabdomyoma have decreased o disappeared and currently, tuberous sclerosis has been diagnosed in three childrens.
Keywords: cardiac tumors, prenatal diagnosis, tuberous sclerosis.

INTRODUCCIÓN
Los tumores cardiacos son una entidad rara, con una incidencia de 0, 0017 a 0,28% en necropsias de todas las edades(1) y de 0,027% en autopsias pediátricas(2). Se ha descrito una incidencia de 0,009% en población de alto y bajo riesgo sometida a evaluación prenatal ultrasonográfica(3), que aumenta hasta un 0,08- 0,2% de las consultas en cardiología pediátrica(1,4).
El tumor más frecuente en la edad pediátrica es el rabdomioma. Este tumor se asocia con esclerosis tuberosa en un 37 a 80% de los casos, presentándose en 1 de cada 40.000 recién nacidos vivos(5). Así mismo, el 50-60% de los pacientes con esclerosis tuberosa, tienen rabdomiomas(6). Aunque a veces estos tumores se detectan tan pronto como a las 20 semanas de gestación, la mayoría de ellos son evidentes por primera vez durante el tercer trimestre.(7)

MATERIAL Y MÉTODOS
Se han revisado las historias clínicas de las pacientes y de los niños a los que se diagnosticó de tumoración cardiaca intraútero, durante los años comprendidos entre 1995 y 2001, en nuestro centro. Para el diagnóstico se utilizó un ecógrafo Toshiba..... para el estudio de la biometría y anatomía fetal, precisando el tipo, número y localización de la tumoración. Así mismo, se utilizó el modo M, el Doppler pulsado y el Doppler color como ayuda diagnóstica, sobre todo para el estudio del llenado-vaciado de las cámaras cardiacas, la función valvular y la catalogación de posibles arritmias. La ecocardiografía obstétrica se realizó en colaboración con el Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital, que continua la vigilancia después del nacimiento.

RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se diagnosticaron tumores cardiacos en 10 gestantes (Tabla 1). En 7 casos el diagnóstico más probable fue el de rabdomioma cardiaco (5 de ellos múltiples y en 2 sólo se pudo demostrar una tumoración única), un feto presentaba una tumoración intrapericárdica que se confirmó posteriormente como teratoma (Fig. 1 y 2) y en otros dos, aunque el diagnóstico más probable fue el de tumoración única sugestiva de rabdomioma, posteriormente no se pudo confirmar este hallazgo (uno de ellos por falta de seguimiento del recién nacido).
La edad gestacional al diagnóstico estuvo entre las 18 y 39 semanas con una media de 33 semanas. En la mayoría, el diagnostico se hizo casualmente al realizar una ecografía rutinaria en el tercer trimestre; aunque en uno de los casos la existencia de taquicardia fetal fue lo que propició la realización de una ecografía y en otra paciente, la sospecha de hidramnios en gestación no controlada. Las localizaciones más frecuentes de las tumoraciones fueron el ventrículo derecho, ventrículo izquierdo y el tabique interventricular. En dos fetos la tumoración se encontraba en las aurículas y en otro era de localización intrapericárdica.
De los 7 pacientes con diagnóstico probable de rabdomiomas, 4 se asociaron a esclerosis tuberosa (uno de ellos falleció al segundo día de vida, con hydrops y arritmia auricular; el resto viven sin síntomas cardiacos y sólo uno de ellos presenta convulsiones).
Se produjeron 2 muertes, una fetal intraútero a las 19 semanas en la que la anatomía patológica mostró la presencia de otras malformaciones asociadas y fibroelastosis endocárdica, y la otra muerte se produjo en el periodo neonatal precoz, al 2º día de vida en un feto hidrópico con arritmia auricular que además tenía esclerosis tuberosa.
El feto con teratoma intrapericárdico precisó pericardiocentesis al 1º día de vida y solución quirúrgica al 6º día, debido al gran derrame pericárdico, que producía signos ecográficos de taponamiento cardiaco, aunque sin signos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva. En el resto de los niños, las tumoraciones han permanecido asintomáticas con regresión total en 3 de ellos y regresión total en 4, en el momento actual.

DISCUSIÓN
Los tumores más frecuentes intraútero y durante la infancia son los rabdomiomas (60%), siendo menos frecuentes los teratomas (19-21%), los fibromas (12-21%) y hemangiomas (2-3%)(9). El mixoma, que es el tumor cardiaco más frecuente en adultos no se ha descrito todavía en fetos(8).
Los síntomas producidos por los tumores cardiacos están más en relación con el tamaño y la localización del tumor que con el tipo histológico.(5) Las complicaciones asociadas incluyen insuficiencia cardiaca congestiva causada por una pérdida de la contractilidad, arritmias y obstrucción al flujo sanguíneo. El embolismo pulmonar agudo es una complicación muy rara descrita recientemente por Kuwahara y cols(10).
La presencia de múltiples tumores que afectan al miocardio ventricular es indicativo de rabdomioma. Estos tumores aparecen como masas homogéneas e hiperecoicas, bien circunscritas, de variable tamaño(8). Postnatalmente los rabdomiomas tienden a regresar con el tiempo, por ello, la intervención quirúrgica no está indicada mientras no existan manifestaciones clínicas cardiacas(8,11). Nir y cols.(12) exponen que los tumores crecen durante el embarazo hasta la semana 32 y a partir de la semana 35 el crecimiento es mínimo. Con ello sugieren, que el tumor crece durante la gestación debido a una estimulación hormonal intraútero, y la regresión postnatal es debida a la pérdida de esa estimulación hormonal.
En revisiones descritas en la literatura, como la de Geipel y cols(8) o la de Gutierrez-Larraya y cols(9), describen resultados similares a los nuestros, con predominancia en el diagnóstico de rabdomiomas y ocasionalmente algún tumor de otro tipo histológico. Así por ejemplo, Geipel y cols(8), en una revisión de 7 años, tuvieron 12 casos de tumores cardiacos, de los cuales, 10 se diagnosticaron prenatalmente, con un rango de edad gestacional de 22 a 34 semanas. 11 tenían rabdomiomas y 1 un fibroma (éste diagnosticado al nacimiento). Hubo un caso de muerte fetal asociado a trisomía 21 y esclerosis tuberosa. 3 de los supervivientes mostraban el típico cuadro de esclerosis tuberosa. Krapp y cols(13) también describen un caso de rabdomioma asociado a esclerosis tuberosa en un feto con trisomía 21 y por ello opinan que aunque la asociación con aneuploidia debe ser circunstancial, el cariotipo debe ser ofrecido para hacer una valoración del pronóstico del paciente.
Gutierrez-Larraya y cols(9) en una revisión de 6 años encontraron 9 casos de tumores cardiacos. La edad gestacional media al diagnóstico fue de 33 semanas. Ninguna muerte fetal intrautero, una interrupción voluntaria del embarazo, 3 muertes neonatales, 4 viven sanos sin precisar intervención quirúrgica. Tuvieron un caso de hemangioma cavernoso con afectación mitral y tricúspide que provocó la muerte neonatal. El resto mostraban como diagnostico más probable rabdomiomas.
Los teratomas extrapericárdicos no son infrecuentes pero los intrapericárdicos son muy raros. Algunos autores(14,15) describen su diagnóstico intraútero o neonatal seguido de su solución quirúrgica; pues aun cuando generalmente son benignos, su crecimiento y el derrame pericárdico que ocasionan pueden producir el taponamiento cardiaco y la muerte. Ecocardiográficamente son heterogéneos y encapsulados(8). Sklansky y cols(16) describen el diagnóstico y tratamiento exitoso de un teratoma intrapericárdico diagnosticado intraútero que compromete la vida fetal, debido al riesgo de taponamiento cardiaco por la efusión pericárdica. Realizaron dos pericardiocentesis intrautero y posteriormente la resección neonatal del tumor. Otros autores describen un caso similar(17)Estos autores exponen la necesidad de evitar el parto vaginal por el riesgo de compresión torácica y de potencial ruptura del quiste y taponamiento. Recomiendan la realización de una cesárea electiva.
El diagnóstico prenatal de los fibromas es extremadamente raro. Habitualmente son lesiones únicas, hiperecoicas que afectan a la pared libre del ventrículo izquierdo o al tabique interventricular(8). Los fibromas raramente se asocian con otras anomalías congénitas(18).
Los hemangiomas cardiacos son uno de los tipos de tumor cardiaco más raro y habitualmente es diagnosticado postnatalmente(19). Suponen un 2,8% de todos los tumores cardiacos primarios y la mayoría son diagnosticados en el periodo neonatal. La ecocardiografía muestra una ecogenicidad mixta con zonas ecogénicas y otras hipoecoicas. A menudo los hemangiomas cardiacos se diagnostican por las graves complicaciones que producen: insuficiencia cardiaca, arritmias y derrame pericárdico(20). La resección quirúrgica es lo más habitual en pacientes con rápido crecimiento y fallo cardiaco. El tratamiento con esteroides debe ser reservado para pacientes con tumores irresecables.
Los tumores malignos son extremadamente raros(11).
Actualmente el manejo adecuado de los tumores cardiacos diagnosticados prenatalmente por ecografía incluye una valoración ecocardiográfica detallada para descartar otras anomalías cardiacas asociadas, repetir las exploraciones para detectar el desarrollo potencial de fracaso cardiaco congestivo o hydrops fetal y la evaluación de arritmias cardiacas. Se recomienda el uso de la velocimetría doppler. Esta modalidad diagnóstica puede facilitar la detección precoz de fallo cardiaco previo al desarrollo de hydrops y la asistencia de un parto electivo en un feto todavía no comprometido. Los parámetros de doppler normal deben ser utilizados como medidas de la función cardiaca apropiada en fetos con tumores cardiacos.
Con todo esto, podemos concluir que los tumores cardiacos son una entidad rara. En su mayoría son rabdomiomas, frecuentemente de localización múltiple. La sintomatología depende más de la localización y del número que del tipo histológico. Los rabdomiomas suelen regresar total o parcialmente, pero su pronóstico se ensombrece por su frecuente asociación con esclerosis tuberosa.

Fig. 1. Tumor extracardicaco, que se diagnosticó posteriormente como teratoma.

Fig. 2: Gran derrame pericárdico que producía la tumoración descrita en la Fig 1.

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12 de mayo de 2008

LEIOMIOMATOSIS INTRAVASCULAR

Alicia Guntiñas, G. Hernández, A. López, R. Usandizaga, Juan Ordás
Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Los pilares del tratamiento de la leiomiomatosis intravascular son el diagnóstico precoz, la cirugía y los antiestrógenos.
Presentamos tres casos de leiomiomatosis intravascular, ocurridos en el Hospital La Paz en los últimos 20 años, y una revisión de casos previos publicados, así como su sintomatología, diagnóstico y tratamiento. El tratamiento exitoso depende de la excisión total del tumor, anular la función ovárica y añadir en el postoperatorio THS. Debido a la presencia de receptores hormonales, el tratamiento con Tamoxifeno, medroxiprogesterona o acetato de leuprolide se ha demostrado eficaz en la regresión del tumor y para controlar la enfermedad.

Palabras clave: leiomiomatosis intravascular, nódulos pulmonares, acetato de leuprolide.
We show three cases of intravascular leiomyomatosis that ocurred at the Hospital La Paz in the last twenty years, and revision the data previous, sintomatology, diagnostic and treatment. ----- hormonal receptors, treatment with Tamoxifeno, -------, leuprolide acetate -------
Key words: intravascular leiomyomatosis, pulmonary mases, leuprolide acetate.

INTRODUCCIÓN
El leiomioma benigno metastásico es una rara entidad clínica que ha sido descrita en varias ocasiones previamente. Aunque la fisiopatología exacta de la enfermedad es desconocida, existen dos teorías predominantes: metástasis de un mioma existente (frecuentemente uterino) o leiomiomatosis multicéntrica(1).
Presentamos tres casos de leiomiomatosis a distancia., diagnosticados en los últimos 20 años en nuestro centro.
CASO 1. Paciente de 42 años con miomectomía previa 13 años antes, safenectomía hace 11 años y hepatitis postransfusional. 2 embarazos y partos normales. Menarquia a los 16 años. Ciclo menstrual: 5 / 28.
Acudió a urgencias por dolor en hemitórax izquierdo irradiado al brazo. En el estudio radiológico del tórax se encontraron unos nódulos parahiliares bilaterales de contorno regular. Se realizó broncoscopia y al no hallar datos de interés se decidió realizar toracotomía. Durante la intervención se encontraron múltiples nódulos intraparenquimatosos, uno de ellos de más de 5 cm y el resto de 0,5 a 1 cm de diámetro, procediéndose a la enucleación de uno de ellos, para estudio anatomopatológico. Se describió como proliferación muscular lisa sin criterios de malignidad. Posteriormente se realizó exploración ginecológica, apreciándose en la ecografía un útero miomatoso y anejos normales.
Con el diagnóstico de metástasis pulmonares de leiomioma uterino, se decidió realizar el mismo tratamiento que para un leiomiosarcoma metastático. Se instauraron tres ciclos de poliquimioterapia (Vincrisul, Actinomicina D y Ciclofosfamida) sin que se produjeran variaciones aceptables en el tamaño de las metástasis desde el punto de vista radiológico. Tras ellos se procedió al tratamiento quirúrgico, consistente en histerectomía total con anexectomía bilateral.
Anatomía Patológica: Fibroleiomiomas de tipo habitual.

CASO 2. Paciente a la que se realizó histerectomía total a los 40 años por útero miomatoso, que llega a ombligo en la exploración. Sin otros antecedentes reseñables. Anatomía Patológica: Fibroleiomioma uterino. Leiomiomatosis intravascular de útero.
Cinco años después es estudiada por el Servicio de Urología por una retención urinaria aguda, observándose en la urografía un retraso en la eliminación del contraste por el riñón derecho y una ureterohidronefrosis bilateral, más marcada en el lado derecho. En la cistografía se veía una vejiga de mediana capacidad con impronta por tumoración pélvica que parece erosionar la cúpula.
TAC: Masa pélvica de 11 cm que probablemente corresponde a cistoadenocarcinoma de ovario, que provoca ureterorohidronefrosis bilateral de grado IV.
Se realiza laparotomía exploradora: Anexectomía bilateral, visualizándose ambos ovarios de tamaño normal y una tumoración retroperitoneal bajo el peritoneo de la cúpula vaginal, que se extirpa.
Anatomía Patológica: Leiomiomatosis intravascular extrauterina. Trompas y ovarios sin lesiones. Puede tratarse de una recidiva local de la leiomiomatosis de histerectomía previa. Con técnicas de inmunohistoquímica las células muestran una evidente diferenciación muscular (actina positiva) y presentan receptores de estrógenos y sobre todo una marcada positividad para receptores de progesterona.
Se pautó terapia hormonal sustitutiva durante 3 años debido a la sintomatología climatérica. Actualmente asintomática.

CASO 3. Paciente de 42 años, remitida para cirugía por útero miomatoso e hipermenorrea.
AGO: G3 C1 F1 PN1 M: 12 CM: 5-6 /30.
Se realiza Histerectomía total más salpingectomía bilateral con el diagnóstico anatomopatológico de leiomiomatosis intravenosa de útero con extensión a vasos extrauterinos. Receptores de estrógeno positivo débil, marcada positividad para receptores de progesterona.
Un año después en ecografía se visualiza una tumoración pélvica multilobulada, de la que es difícil precisar su dependencia.
En la laparotomía exploradora se ven asas conglutinadas en pelvis menor. Tumoración en ovario derecho de 4 cm que se extirpa. Tumoración retroperitoneal de 10 cm, multilobulada y sólida que llega desde límites del rectosigma hasta suelo pélvico sobre la pared del sacro.
Anatomía Patológica: leiomioma intraovárico y leiomioma retroperitoneal. Probable leiomiomatosis intravascular.
Posteriormente se inicia tratamiento con análogos de la GnRH, encontrándose asintomática en la actualidad.

DISCUSIÓN
La leiomiomatosis intravascular es una rara neoplasia uterina, descrita en 1896 por Birsch- Hirshfeld(2) y Knauer(3) en 1903, definida por Norris y Parmley en 1975(4), y se caracteriza por masas nodulares de músculo liso histológicamente benigno y crecimiento intraluminal que se extiende a distancia. Puede crecer en el interior de la vena cava inferior y llegar a las cavidades cardiacas derechas. Sólo se ha encontrado en mujeres y en la mayoría con tumores originarios de útero. En casos excepcionales se ha encontrado en los vasos de la piel, pelvis o las venas retroperitoneales. Histológicamente parece una neoplasia benigna.
La etiología exacta de esta rara enfermedad neoplásica no está clara. Hay dos hipótesis. Knauer(3) sugiere que el tumor se origina en el músculo liso de la pared de los vasos y Sitzenfry(5) considera que el mioma uterino es el origen con la subsiguiente invasión de los vasos venosos. Muchos estudios encuentran evidencia clínica para ambas hipótesis(6,7).
Estos tumores presentan clínica diferente según su localización. Pueden ser asintomáticos y encontrarse accidentalmente en la ecografía abdominal. La principal molestia es el dolor abdominal en el 68% de las pacientes. El tumor en el atrio derecho y ventrículo con obstrucción parcial de la válvula tricúspide puede producir disnea, palpitaciones, síncope,..arritmias y embolismo pulmonar.
Se han publicado previamente casos de leiomiomas metastáticos en pulmón.(8,9,10,11,12,13)
El tratamiento exitoso depende de la excisión total del tumor, anular la función ovárica y añadir en el postoperatorio THS. Debido a la presencia de receptores de estrógenos y progesterona en los leiomiomas metastáticos , varios investigadores han propuesto el uso de Tamoxifeno, como antiestrógeno, y la medroxiprogesterona para controlar la enfermedad.(14) Se han utilizado en el tratamiento de los nódulos pulmonares de músculo liso benigno que ha sido descrito en varias pacientes con leiomiomatosis intravascular.(15) Así mismo, Lam y cols describen el caso de una paciente que no respondió al tratamiento con tamoxifeno y utilizaron anastrozol (inhibidor de la aromatasa) que estabilizó la enfermedad.(16)
La manipulación hormonal antes de miomectomía o histerectomía ha sido aceptada como una alternativa para disminuir el volumen del leiomioma uterino y disminuir subsecuentemente el daño quirúrgico inadvertido del uréter, disminuir el sangrado intraoperatorio y hacer posible el tratamiento quirúrgico vaginal. Como describen Tresukosol y cols(15) el acetato de leuprolide induce una regresión del tumor y una mejoría de la resecabilidad en una paciente con un tumor previamente inoperable, extendido, con leiomiomatosis intravascular retroperitoneal. En nuestro tercer caso, la administración de acetato de leuprolide ha mantenido asintomática a la paciente. Probablemente la administración prequirúrgica hubiera facilitado enormemente la intervención.
Terapias adyuvantes como la radioterapia y la quimioterapia se han administrado en protocolos establecidos. Con el uso de diferentes agentes, dosis y duración de la administración, es difícil valorar el impacto del tratamiento. Dando preoperatoriamente quimioterapia y radioterapia se pueden controlar las micrometástasis, reducir el tamaño del tumor, prevenir la progresión y evitar las recurrencias. Sin embargo esta terapia ha fallado para mejorar la supervivencia a largo plazo.(17) En nuestro primer caso, la administración de quimioterápicos no mejoró la imagen radiológica pulmonar.
Podemos concluir que el tratamiento exitoso de la leiomiomatosis intravascular es la exéresis del tumor con Histerectomía total y anexectomía bilateral. La aplicación pre y postoperatoria de antiestrógenos y análogos de la GnRH como tratamiento coadyuvante mejora la evolución.

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6 de mayo de 2008

Fallo ovárico prematuro

Alicia Guntiñas Castillo
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.
Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO
Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).
Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER
Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)
Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)

Curso de Doctorado: Amenorreas. (Dirigido por el Prof. Juan Ordás).

Definición
El fallo ovárico prematuro (FOP) se define como el cese de la función ovárica por debajo de los 40 años.(1) Se caracteriza por la ausencia de ovulación y niveles elevados de gonadotropinas séricas.(2) Puede, además, estar presente un síndrome climatérico asociado completo o parcial, o incluso carecer de él y presentar la paciente como única sintomatología amenorrea.(3)
El único criterio diagnóstico del síndrome son niveles de FSH >40 UI/L, obtenidos en dos ocasiones, separadas al menos un mes, en mujeres menores de 40 años.(4)

Epidemiología
La incidencia es de 1/1000 antes de los 30 años y 1/100 antes de los 40.(5) Aproximadamente el 1% de las mujeres experimentarán insuficiencia ovárica antes de los 40 años. En mujeres con amenorrea primaria, la prevalencia oscila entre el 10% y el 28%.(6)

Etiopatogenia y fisiopatología
La etiología es desconocida pero diversos factores genéticos y medioambientales están involucrados, sugiriendo heterogeneidad.
Aunque se han reportado casos de FOP familiar, se conoce muy poco sobre la incidencia y el modelo hereditario de esta forma idiopática. En un estudio realizado en Milán en 1998(1) encontraron que el 31% de las pacientes tenían un FOP familiar y el estudio del pedigrí sugería fuertemente un modelo familiar con transmisión dominante, materna y/o paterna, y penetrancia incompleta.
Hay una hipótesis que involucra a genes ligados al cromosoma X en la etiología del FOP se basa en su frecuente asociación con recombinaciones cromosómicas y monosomías. En los últimos años se han descrito varios genes. En dos de ellos: FRAXA y POF1B, se ha demostrado formalmente su responsabilidad en el FOP.(2)
En ocasiones, se pueden identificar anomalías específicas en los cromosomas sexuales. Las más frecuentes son las dotaciones 45,X y 47,XXY, seguidas de los mosaicismos y las anomalías estructurales específicas de los cromosomas sexuales. En las mujeres que consultan por insuficiencia ovárica prematura el estudio del mosaicismo 45,X/46XX mediante hibridación fluorescente in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH) puede detectar un porcentaje más alto de células con un solo cromosoma X.(7)
En Finlandia se ha identificado un grupo de pacientes con insuficiencia ovárica y cromosomas normales, y con un patrón hereditario recesivo. En ellas se ha detectado una mutación puntual en el gen del receptor de FSH y se ha demostrado que ésta era la causa de la insuficiencia ovárica en esta población(8). La mutación explicaba el 29% de los casos en 75 mujeres finlandesas con insuficiencia ovárica. En estas mujeres, se detectaron por ultrasonografía foliculos ováricos, aunque el volumen de los ovarios era pequeño. Se sabe que en Finlandia la cantidad de enfermedades hereditarias es elevada. En un estudio para detectar la mutación en mujeres estadounidenses y brasileñas, no se logró detectar ni un caso en mujeres que presentaban insuficiencia ovárica prematura(9).
A medida que se realicen estudios genéticos en mujeres con insuficiencia ovárica prematura es previsible que se identifiquen múltiples subgrupos, cada uno con una base biológica diferente de la insuficiencia ovárica, un resultado sugestivo de una entidad heterogénea con múltiples causas. Por ejemplo, se ha comunicado un caso de amenorrea primaria hipergonadotrópica debida a una mutación puntual en el gen del receptor de LH(10). La FSH y la LH estaban sólo ligeramente aumentadas y se detectaron múltiples folículos ováricos, con desarrollo y esteroidogénesis hasta el estado antral precoz. Los niveles prácticamente normales de gonadotropinas probablemente eran consecuencia de la acción de la inhibina, porque la secreción de esta sustancia por parte de las células de la granulosa es FSH dependiente y no está influenciada por la LH. Esta paciente tenía dos hermanos con pseudohermafroditismo masculino 46,XY por hipoplasia de las células de Leydig causada por la misma mutación en el gen del receptor de LH. Otro ejemplo pueden ser las traslocaciones publicadas entre regiones de los cromosomas X e Y que comparten secuencias homólogas en pacientes con amenorrea secundaria e insuficiencia ovárica. Las secuencias en el brazo largo del cromosoma X ( Xq 27-28) son homólogas a las del brazo largo del cromosoma Y (Yq 11.22), lo que da lugar a errores en el proceso de recombinación. Además, se ha comunicado que las mutaciones parciales (llamadas premutaciones) en el lugar que transmite el síndrome de X frágil son más frecuentes en mujeres con insuficiencia ovárica prematura(11).
Según Barbarino-Monnier(12) dos mecanismos fisiopatogénicos podrían ser involucrados en el FOP: la depleción de folículos iniciales o la disfunción folicular.
Lo más probable es que la causa de la insuficiencia ovárica sea la aceleración de la atresia folicular, porque incluso los pacientes 45,X (síndrome de Turner) tienen al inicio una dotación completa de células germinales.
Además, la insuficiencia ovárica prematura puede provenir de un proceso autoinmune, o quizá de la destrucción de los folículos a causa de una infección, como la ooforitis urliana, o de una lesión física por irradiación o quimioterapia.
Se han comunicado algunos casos de insuficiencia ovárica con trastornos autoinmunes. Se ha intentado detectar anticuerpos ováricos mediante inmunofluorescencia indirecta, pero los resultados han sido variables y de escasa significación clínica(13). Con los métodos actualmente disponibles se obtienen resultados positivos sólo en un grupo reducido de pacientes con insuficiencia ovárica, los resultados no son uniformes y no es posible establecer la necesidad o indicación de la determinación de anticuerpos antiovario. Tampoco ha dado resultado la determinación de anticuerpos antirreceptores de gonadotropinas.

Clínica y diagnóstico
El trastorno puede aparecer a diferentes edades y depende de la cantidad de folículos que no se hayan destruido. Resulta útil considerar las diferentes formas clínicas como etapas del proceso de cambio perimenopáusico, sin que importe la edad cronológica de la paciente. Si la pérdida de folículos ha sido muy rápida, la forma de presentación es la amenorrea primaria sin desarrollo sexual. Si el agotamiento folicular se produce durante la pubertad o más tarde, el grado de desarrollo fenotípico y el momento de inicio de la amenorrea secundaria variarán en consecuencia.
Se ha sugerido que las determinaciones de gonadotropinas y de estradiol en sangre se deben realizar semanalmente, en cuatro ocasiones.
Es razonable realizar algunas determinaciones seleccionadas para detectar enfermedades autoinmunes. Las siguientes, se deben realizar periódicamente (cada varios años), como parte del seguimiento a largo plazo de los trastornos autoinmunes asociados: calcio, fósforo, glucosa en ayunas, cortisol matinal, T4 libre, TSH, anticuerpos antitiroideos (si la función tiroidea es anormal), hemograma completo y eritrosedimentación, proteínas totales, índice albúmina/glogulina, factor reumatoideo, y anticuerpos antinucleares.
Si el aspecto de la paciente y los demás estudios del laboratorio son normales no es necesario la determinación de la reserva de hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropic hormone , ACTH) mediante estimulación con corticotropina o metopirona. Está indicada la vigilancia periódica de la actividad suprarrenal, porque habitualmente la insuficiencia ovárica precede a la insuficiencia suprarrenal. No se justifica la investigación de anticuerpos antiováricos en el suero, ni de anticuerpos antigonadotropina, ya que no existe correlación entre el estado clínico y los resultados de estas pruebas.
Excepto el hipotiroidismo, no es frecuente hallar alteraciones asociadas con insuficiencia ovárica prematura. En una serie de 119 pacientes con insuficiencia ovárica prematura y cariotipo normal, estudiado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de Bethesda(14), se detectaron 10 nuevos casos de hipotiroidismo y 3 de Diabetes Mellitus; no se hallaron casos nuevos de insuficiencia suprarrenal, hipoparatiroidismo ni anemia perniciosa.

Manejo terapéutico
La insuficiencia ovárica puede ser la consecuencia de más de una enfermedad. Un ejemplo reconocido es el de insuficiencia ovárica por un ritmo acelerado de atresia folicular, que provoca el agotamiento prematuro de la reserva de folículos. Otros casos pueden ser la consecuencia de un defecto en el mecanismo de los receptores de gonadotropinas. Las alteraciones en la fijación al receptor pueden deberse a modificaciones en la estructura del receptor, al bloqueo de los receptores ( e.j, por autoanticuerpos) o mutaciones genéticas que dan lugar a la producción de gonadotropinas con alteraciones estructurales, que no tienen capacidad de unión.
En las pacientes en las que se obtienen niveles elevados de gonadotropinas en determinaciones seriadas se podría establecer de forma razonable el diagnóstico de insuficiencia ovárica y considerarlas estériles.
Anteriormente, este diagnóstico se establecía sin dudar y se le explicaba detalladamente a la paciente que no podría embarazarse en el futuro.
Sin embargo, se ha demostrado la recuperación de la función ovárica normal en hasta el 10-20% de los casos, algunos meses después del diagnóstico de amenorrea secundaria y niveles elevados de gonadotropinas (con cariotipo normal).
De las mujeres con FOP espontáneo que tienen cariotipo normal, la mitad tienen folículos ováricos que funcionan intermitentemente(15). Estas mujeres jóvenes producen estrógenos intermitentemente y a veces incluso ovulan a pesar de la presencia de niveles elevados de gonadotropinas.(16) A menudo, esto se ha asociado con la administración de estrógenos, lo que sugiere que estas sustancias pueden activar la formación de receptores en los folículos y que, en consecuencia, las gonadotropinas elevadas pueden estimular el crecimiento y desarrollo folicular (este punto está en discusión pues no se ha podido demostrar). A la inversa, se puede considerar un éxito del tratamiento mientras que en realidad la recuperación de la función ovárica fue espontánea.
En algunos casos, se ha observado la recuperación espontánea de la función ovárica y el embarazo sin ningún tratamiento.
En vista de los numerosos informes de casos que documentan la recuperación de la función ovulatoria normal en pacientes con cariotipos normales (entre el 10 y el 20% de estas pacientes) no podemos afirmar que estas mujeres son definitivamente estériles.
Si los niveles de FSH no son más altos que los de LH (un cociente FSH/LH BIBLIOGRAFÍA

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Corioamnionitis

La presencia de SGB en el medio cervicovaginal, en RPM, disminuye la fase latente y aumenta las posibilidades de infección.
La incompetencia cervical.
Tras operaciones cervicales como el cerclaje.
El aumento de presión intraamniótica (gemelares e hidramnios)
La presencia de meconio en el LA.

5. Patogenia

En condiciones normales, las barreras físicas y químicas que constituyen el canal cervical, el moco cervical y las membranas íntegras, evitan la entrada de bacterias en la cavidad amniótica, y por tanto, el LA es estéril. El aislamiento de cualquier microorganismo en LA constituye una prueba de invasión microbiana.
En la patogénesis de la IIA se han involucrado tres posibles vías de desarrollo de la infección:
- Vía ascendente: Al iniciarse el trabajo de parto o al producirse la rotura de las membranas, los microorganismos pueden ascender a la cavidad amniótica. El orificio cervical es la vía habitual a través de la cual las bacterias y micoplasmas alcanzan las membranas extraplacentarias e inician una corioamnionitis aguda. La infección comienza normalmente en las membranas adyacentes al orificio cervical. Los microorganismos se distribuyen por la superficie de la capa de células coriónicas en las 12 ó 24 horas posteriores al comienzo de la infección. Las bacterias a menudo penetran en el LA en esta fase. La bacteriemia o septicemia fetal es una complicación, y se cree que se produce por la inhalación de estas bacterias por el feto. La existencia de una flora anormal en la vagina o el cerviz predispone a la IIA.
- Vía hematógena o transplacentaria: poco frecuente. Listeria monocytogenes y estreptococos de grupo A y B han sido implicados en casos de infección transplacentaria. También se han publicado casos de infección por Campylobacter spp.
- Técnicas diagnósticas invasivas: El riesgo de infección aguda tras una amniocentesis diagnóstica es aproximadamente del 1%o. Después de transfusiones intrauterinas es del 5%. También puede ser una complicación del cerclaje en el 1-2%, aunque si existe dilatación cervical avanzada y prolapso de membranas el riesgo asciende al 25%.

6. Clínica y diagnóstico
Los signos cardinales son fiebre, taquicardia materna y leucocitosis. Otros datos, como la proteína C reactiva (PCR), desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria, presencia de taquicardia fetal y/o disminución de la reactividad, o el aumento de la sensibilidad, irritabilidad y contractilidad uterina son menos sensibles. El diagnóstico se basa habitualmente en varios de estos datos, que no son específicos de IIA. Habitualmente se observa febrícula junto a taquicardia materna y fetal; y luego, los signos más locales, como la irritabilidad uterina o el LA maloliente (son tardíos y no están presentes en todos los casos).
°La fiebre materna puede ser secundaria a ITU, infección sistémica o deshidratación. La fiebre puede ser un signo tardío en gestaciones pretérmino. Cuando ocurre se deben tomar dos muestras de sangre para cultivo.
°La taquicardia materna puede ser por hipotensión, medicación, deshidratación y ansiedad.
°La taquicardia fetal, secundaria a prematuridad, hipoxia, medicación o arritmias.
°La leucocitosis materna (>15000 leucoc/mm3) solo tiene valor cuando se acompaña de desviación a la izquierda de la fórmula.
°La concentración media de PCR durante el embarazo es de 0,7-0,9 mg/dl sin variaciones con la edad gestacional. Una cifra de PCR > de 2 mg/dl parece predecir un fracaso tocolítico y parto temprano en pacientes con trabajo de parto pretérmino, pero su valor predictivo positivo de IIA es del 43%, aunque su sensibilidad es del 85%.
°El análisis del LA, obtenido por amniocentesis y desechando los primeros centímetros cúbicos, nos aporta mucha información.
-La tinción de Gram: la presencia de cualquier bacteria es diagnóstica de infección; aunque su ausencia no descarta una infección precoz localizada en la placenta, pero sin bacterias en el LA. Según Carroll y cols., esta prueba tiene una elevada sensibilidad (60-80%) y una tasa de falsos positivos aceptable (3-5%) para predecir infección por microorganismos aerobios y anaerobios. Su limitación es que no identifica algunas especies de Mycoplasma.
-El análisis de lisado de amebocitos de limulus: es la prueba más sensible para detectar endotoxinas gram-. Cuando se combina con la tinción de Gram, la sensibilidad para detectar IIA es > 95%.
-Determinación de esterasa leucocitaria: puede cuantificarse mediante tiras reactivas.
-Tinción con naranja de acridina: permite la visualización del Mycoplasma en el LA con leucocitosis y en el que no se hayan visto bacterias con el Gram.
-Análisis por cromatografía gas-líquido: reconoce ácidos orgánicos producidos por el metabolismo bacteriano. No está disponible en la mayoría de los centros.
-Concentración de glucosa en LA: concentraciones <>8 ng/ml tuvieron una sensibilidad del 81% y una especificidad del 99%, VPP del 96% y VPN del 95%, para identificar infección intrauterina en pacientes con RPM en el día del parto. Es útil su determinación en las secreciones cervicales y LA. En el LA tiene valor el TNF, la IL-1 y la IL-6.
°Rizzo y col., han mostrado que la infección intrauterina está asociada con concentraciones elevadas de IL-8 en las secreciones cervicales, y con un cérvix ecográficamente acortado. La IL-8 identificó claramente a aquellas pacientes que tenían cultivos de LA positivos y a las que luego presentaron corioamnionitis histológica. La titulación de IL-8 en suero de cordón tras el parto, es un buen marcador para la detección de IIA, guardando relación los títulos con el grado de severidad.
°El perfil biofísico puede utilizarse para predecir IIA en pacientes con RPM. La ausencia de respiración fetal y de movimientos corporales en un periodo de 30 minutos se asocia de forma importante con IIA. La monitorización fetal no estresante no reactiva persistente desde el ingreso y las que se presentan inicialmente reactivas que se hacen no reactivas, son las que presentan mayor índice de IIA.

7. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes asociadas con la IIA son: bacteriemia de la madre o del neonato, aumento de la mortalidad perinatal, síndrome de distrés respiratorio, aumentos potenciales de las complicaciones quirúrgicas, DPPNI y atonía uterina.
Se vincula con una mayor incidencia de distocias: trastornos del trabajo de parto, mayor requerimiento de oxitocina para obtener contracciones uterinas eficaces, dilataciones cervicales más lentas y aumento en el número de cesáreas.

8. Morbimortalidad perinatal
La morbilidad perinatal está aumentada en presencia de IIA en el embarazo a término, siendo los principales riesgos la septicemia, la neumonía y la insuficiencia respiratoria; en muchos casos, el síndrome de membrana hialina es una neumonía temprana.
En el embarazo pretérmino, esta morbimortalidad se incrementa significativamente. Hay tasas mayores de septicemia y muerte por septicemia, de depresión neonatal, de insuficiencia respiratoria y de hemorragia intraventricular.
La corioamnionitis potencialmente también puede producir asfixia perinatal por los siguientes mecanismos: edema vellositario, DPPNI que parece tener una sólida relación con la corioamnionitis histológica, disminución del riego sanguíneo uterino y aumento del consumo de oxígeno por la hipertermia materna y la hiperventilación subsiguiente. Estos datos apoyan la relación observada entre infección perinatal y minusvalía neurológica o retrasos en el desarrollo psicomotor en la infancia. Hay más riesgo de parálisis cerebral. En presencia de corioamnionitis, los niños de muy bajo peso son particularmente vulnerables al daño neurológico.

9. Prevención primaria
Hay evidencias de que el tratamiento de las infecciones vaginales durante el embarazo podría prevenir una pequeña proporción de corioamnionitis y nacimientos pretérmino, aunque hacen falta más datos.
Existen trabajos usando metronidazol oral y eritromicina frente a placebo en vaginosis bacterianas, en un ensayo doble ciego controlado, en mujeres con riesgo de parto pretérmino. El régimen combinado redujo el riesgo de parto pretérmino en mujeres con vaginosis bacteriana asintomática en 1/3 de los casos. En otro ensayo realizado en mujeres con Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma hominis en el cultivo vaginal, a las que se trató con eritromicina, se asoció un riesgo disminuido de nacimiento pretérmino.
Probablemente, lo mejor sería el screening sistemático a todas las gestantes para la vaginosis bacteriana, anaerobios, E. coli y SGB, añadiendo la detección de los demás microorganismos en pacientes de riesgo, y administrar tratamiento antibiótico en los casos positivos.

Prevención secundaria
La IIA es a menudo una complicación del parto prolongado; por ello López-Zeno y col. randomizaron pacientes con un manejo activo (amniotomía precoz y oxitocina) frente al manejo tradicional, concluyendo que existía una reducción de la duración del parto, del índice de cesáreas y de la IIA en el primer grupo.
Varios autores promueven el uso de antibióticos intraparto profilácticamente en pacientes con riesgo elevado de IIA, basado en criterios clínicos. Por ejemplo, Adair y col. randomizaron pacientes con tinción meconial del LA que recibieron ampicilina-sulbactam o placebo. La incidencia de IIA fue significativamente menor en el grupo que recibió antibióticos.

10. Manejo terapéutico
El diagnóstico de corioamnionitis en una embarazada, además de administrar antibioterapia de inmediato, supone la pronta terminación del embarazo. En general, todos los protocolos de conducta en pacientes con RPM incluyen la inducción del parto ante cualquier signo de infección.
Los estudios realizados no han identificado un intervalo crítico desde el diagnóstico de IIA al parto. Se han comunicado excelentes resultados en madres y neonatos sin el uso de límites de tiempo; sin embargo, esto ocurre en gestaciones a término. Es razonable pensar que la morbilidad neonatal será más alta en los prematuros.
La vía del parto, si hay signos de corioamnionitis, debe ser en lo posible vaginal. Antes de la 34 semana, pero fundamentalmente antes de la 32, cualquier recién nacido parece beneficiarse de la cesárea.
La cesárea suele reservarse para indicaciones obstétricas estándar. El porcentaje de partos por cesárea es 2 a 3 veces mayor en pacientes con IIA que en la población general. Este incremento se debe a la selección de las pacientes y a la pobre respuesta a oxitocina.
Si se diagnostica la presencia de infección, un tratamiento antibiótico de amplio espectro instaurado inmediatamente que se diagnostique tal corioamnionitis, disminuye la morbilidad infecciosa materna al mínimo. Baja la temperatura, mejora la dinámica uterina y disminuye las necesidades de cesárea, la endometritis y el resto de complicaciones. Si es anteparto, éste debe inducirse.
Las dos cualidades que debe cumplir el tratamiento son: 1. cubrir los microorganismo vinculados con la septicemia neonatal temprana; 2. tener la capacidad de cruzar la placenta en cantidades suficientes como para iniciar el tratamiento fetal-neonatal.
Los microorganismos más frecuentemente relacionados con la sepsis neonatal precoz son los SGB y las enterobacterias. Por tanto, el tratamiento propuesto por muchos autores es: Ampicilina 2 g i.v cada 6 horas + Gentamicina 1,5 mg/ kg cada 8 horas i.v. tras pinzar el cordón. La Ampicilina se administra primero porque cruza la barrera placentaria con gran rapidez en concentraciones elevadas. Recientemente se ha visto que, una dosis al día de gentamicina i.v. (5mg/kg) es tan efectiva como las dosis cada 8 horas, en la endometritis puerperal.
Una penicilina sintética o una cefalosporina con actividad frente a gramnegativos aerobios puede usarse también; aunque no existen datos publicados sobre su uso.
Como los anaerobios pueden participar en la flora patógena de la corioamnionitis y en las complicaciones relacionadas con la endometritis poscesárea, la adición de fármacos contra los anaerobios ha disminuido las tasas de fracaso terapéutico. Se debe agregar a los antibióticos anteriores Clindamicina, 900 mg i.v. cada 8 horas tras el pinzamiento del cordón, si se realiza cesárea.
El tratamiento antibiótico proseguirá en el puerperio inmediato.

11. Resultados
A corto plazo: Son buenos. En dos estudios retrospectivos se estudió a las mujeres que fueron tratadas con penicilina y aminoglucósidos en cuanto se hizo el diagnóstico de IIA. No hubo muertes maternas y la bacteriemia se encontró en un pequeño porcentaje de mujeres. El porcentaje de partos por cesárea se incrementó aproximadamente 3 veces, principalmente por distocia. Estas pacientes tuvieron una hospitalización más complicada pero la mayoría de resultados maternos fue bueno.
Varios estudios sobre resultados perinatales muestran un porcentaje de mortalidad perinatal, en embarazos complicados con IIA, significativamente mayor que el índice de mortalidad perinatal. Este exceso de mortalidad era notificado en fetos prematuros y se atribuye más a la prematuridad que a la sepsis. La IIA no afecta significativamente a la mortalidad de neonatos a término.
Los neonatos prematuros con IIA tuvieron mayor incidencia de síndrome de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, sepsis diagnosticada clínicamente y motalidad perinatal, en comparación con el grupo control de edad gestacional similar. Por tanto, la combinación de prematuridad e IIA parece ser desfavorable.
Aún no se ha establecido un intervalo crítico para el desarrollo del parto; Gibbs y col. concluyeron que ni las complicaciones maternas ni perinatales se correlacionaban con intervalos más prolongados.
A largo plazo: Hardt y col. hicieron el seguimiento a largo plazo de niños prematuros (<2000g)>

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25 de abril de 2008

DOPPLER EN EL ESTUDIO DEL CICLO OVÁRICO NORMAL Y PATOLÓGICO

Alicia Guntiñas Castillo
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.
Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO
Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).
Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER
Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)
Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)

Curso de Doctorado: Exploración Doppler en Obstetricia y Ginecología.

Introducción histórica

El físico austriaco Christian Johan Doppler (1803-1853) estudió la luz emitida por las estrellas dobles. Observó que las estrellas que se alejaban de la tierra tenían una luz roja, mientras que si se aproximaban cambiaban a un color azul. A partir de esta observación, y según los principios de propagación de las ondas, promulgó su teoría. Asumiendo que el color de la luz está en función de su frecuencia, su cambio se producirá si varía la posición relativa entre la fuente de luz y el observador. A este cambio en la frecuencia de las ondas lumínicas de objetos en movimiento se denomina efecto Doppler.
Buys Ballot (1817-1890) fue el primer investigador que demostró la validez del efecto Doppler para las ondas acústicas (1845).
La primera aplicación del efecto Doppler se debe a los japoneses Satomura, Matsubara y Yoshioka, quienes, en 1956, publicaron la aplicación del efecto Doppler de los ultrasonidos al estudio de los movimientos del corazón. Posteriorment, Satomura postuló también la aplicación del efecto Doppler al estudio de las características de flujo en las arterias periféricas.
La utilidad del efecto Doppler en la estimación del flujo genital fue ensayada, por primera vez, en 1975, por Niswender y cols., que calcularon el flujo ovárico de las ovejas mediante la colocación directa de un transductor sobre la superficie de la arteria ovárica. Dos años más tarde, Fittzgerald y Drumm lograban medir el flujo umbilical fetal mediante Doppler transabdominal.

Principio Doppler
Si una fuente continua y uniforme de sonido se aproxima a un observador, la frecuencia del sonido percibida, por éste, aumenta. Por el contrario, si la fuente se aleja, la frecuencia del sonido disminuye.
Dado que la frecuencia de emisión permanece estable, el cambio en la frecuencia del sonido recibida dependerá de la velocidad de las ondas sonoras y de la posición del observador, es decir, del ángulo respecto a la dirección del sonido.
El cambio entre la frecuencia emitida y la recibida se denomina frecuencia o desplazamiento Doppler.
El principio Doppler se aplica de igual forma al sonido reflejado por una estructura en movimiento. En esto se basa el Doppler ecográfico para la exploración vascular: un transductor emite ultrasonidos a una frecuencia determinada dentro del cuerpo humano. El haz ultrasonoro se reflejará en las distintas interfases tisulares. Si la interfase permanece estática, el haz se recibe con la misma frecuencia que la emitida. Por el contrario, cuando en el trayecto del haz se interpone una interfase en movimiento sufre un cambio en la frecuencia (Desplazamiento Doppler) proporcional a la velocidad de la interfase.

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA SEÑAL DOPPLER
En cada latido cardiaco, la señal Doppler adopta una forma de onda de flujo (OVF), que incluye todo el espectro de frecuencias producidas por el desplazamiento de las células sanguíneas. La OVF se representa en un eje de coordenadas: el eje de abscisas indica el tiempo y el de ordenadas la frecuencia. Dada su correspondencia con el ciclo cardiaco, la OVF adopta una forma bifásica. El pico está constituido por la pendiente de aceleración y deceleración sistólicas. En condiciones normales, la diástole es más estable. A veces, entre ambos se presenta una incisura o angulación (notch).
El espectro de la OVF es procesado informáticamente mediante la transformación de Fourier.

ESTUDIO DE LA OVF
Las OVF positivas indican un flujo centrípeto respecto al transductor, mientras que las negativas se deben a un flujo centrífugo. La aparición de frecuencias diastólicas en sentido inverso al flujo sistólico recibe el nombre de flujo reverso diastólico e indican una resistencia vascular elevada.
También es posible la situación no sistemática de las frecuencias del espectro a ambos lados de la línea basal, con una pérdida del perfil de la OVF. Se origina por la presencia de estrecheces, angulaciones, bifurcaciones e interrupciones de la pared vascular. Constituye la expresión máxima de la turbulencia de flujo.
En los vasos que presentan un flujo tapón la banda espectral de frecuencias es muy estrecha y todos los puntos se agrupan en la periferia de la onda.
La banda de frecuencias tiende a ocupar toda la superficie de la onda en los registros de vasos con flujo parabólico. Es la manifestación de la pérdida de velocidad de las capas, de la columna hemática, en contacto con las paredes del vaso.

Perfil de la OVF
Es un parámetro indicativo del tipo de circulación que se está explorando.
Los vasos centrales y periféricos presentan las siguientes características:
- Componente sistólico muy marcado, con pendientes de aceleración y deceleración muy marcadas.
- Componente diastólico poco relevante y a veces reverso.
- Incisura o angulación (notch) acentuada.
La red vascular visceral o terminal tiene el siguiente perfil:
- Componente sistólico menos llamativo y con pendientes suaves.
- Componente diastólico importante y nunca reverso en condiciones normales.
- Incisura escasamente pronunciada o no visible.

Velocimetría Doppler
Es el análisis cuantitativo indirecto de la OVF. Se han diseñado distintas relaciones matemáticas entre los componentes sistólico (S) y diastólico (D) de la OVF para estimar cuantitativamente la resistencia vascular. A estas relaciones se les denomina índices velocimétricos.
- Índice de Resistencia o Pourcelot: IR= (S-D)/S.
- Índice o razón S/D.
- Índice de Pulsatilidad: IP= (S-D)/M.
- Índice de Conductancia: IC= (D/S)*100.
Su idoneidad viene dada por el territorio que se desee explorar. En la circulación central o periférica tienen mayor fiabilidad los IR e IP.

ESTUDIO DEL FLUJO UTERO-OVARICO

Velocimetría Doppler en el ciclo ovárico normal
La OVF intraovárica tiene una amplia distribución de frecuencias desde la línea basal a la curva de velocidades máximas; la incisura diastólica no suele visualizarse o es poco pronunciada; la presencia de velocidades en la diástole suele ser constante. Todas estas cualidades definen un flujo parabólico propio de una red vascular terminal. Estos rasgos morfológicos se mantienen durante todo el ciclo; en ambos ovarios en la fase folicular y lútea.
La ovulación desencadena cambios morfológicos específicos en la OVF del ovario dominante, que no manifiesta el ovario contralateral. A partir de la ovulación y durante la fase lútea, la OVF del ovario dominante presenta un aumento en la intensidad de recepción de las frecuencias; esto indica un aumento del flujo. Aunque lo más representativo es un aumento de la turbulencia del flujo. Se produce una dispersión de las frecuencias Doppler que origina una pérdida del perfil de la onda. Estos cambios nunca suceden en el ovario contralateral, cuya morfología es similar en ambas fases del ciclo. Este fenómeno se denomina conversión lútea de la OVF intraovárica.
Para el estudio de la OVF intraovárica se utiliza el índice de conductancia, debido a la presencia de diástole. La fase lútea del ovario dominante presenta un índice de conductancia significativamente mayor que su fase folicular y que las fases folicular y lútea del ovario contralateral.

Doppler en la disfución ovárica
El término insuficiencia lútea expresa el déficit en la función secretora hormonal del cuerpo lúteo. Se acepta que una tasa de progesterona sérica inferior a 10 ng/ml en fase mesolútea es indicativa de insuficiencia lútea, al igual que una duración de esta fase igual o inferior a 11 días. La ecografía muestra claramente una alteración de la dominancia folicular en los ciclos insuficientes con disminución del crecimiento folicular. Sin embargo, su falta de significación con respecto a los ciclos normales impiden su aplicación diagnóstica. Los ciclos insuficientes tienen un recuento folicular significativamente mayor que los normales. En los ciclos insuficientes la ovulación se produce de igual forma que en los normales; sin embargo, el cuerpo lúteo se produce en menor número de casos.
En la insuficiencia lútea, el estudio de la OVF intraovárica muestra cambios similares a los ciclos ovulatorios normales. Por tanto, no nos permite el diagnóstico diferencial entre los ciclos normales y los que presentan insuficiencia lútea.

Síndrome del folículo luteinizado no roto (LUF)
Es una disfunción ovárica definida por la ausencia de ruptura folicular. Se caracteriza por un patrón hormonal cíclico, similar a los ciclos ovulatorios o insuficientes, ya que se produce la luteinización del folículo dominante. El crecimiento folicular no muestra anomalidades. Una vez conseguido un tamaño preovulatorio y tras el pico de LH, lo más característico es la ausencia de signos de ovulación ecográfica y la luteinización folicular. El folículo preovulatorio no disminuye de tamaño e, incluso, aumenta. Al mismo tiempo, son evidentes los signos de luteinización.
En los seguimientos eco-Doppler se comprueba que la OVF intraovárica apenas se modifica durante el ciclo en el ovario dominante. El índice de conductancia sólo experimenta una discreta elevación cuando el folículo dominante tiene un tamaño preovulatorio. No aparecen los cambios cualitativos característicos de la OVF después del pico de LH, a pesar de existir signos de luteinización marcados. La conversión lútea no se produce y la OVF es siempre de tipo folicular. El índice de conductancia tampoco aumenta durante la fase lútea respecto a la folicular. En definitiva, la exploración Doppler muestra que, en los ciclos con LUF, el patrón de invasión vascular que acompaña a la luteinización no es normal o está ausente.

Otras disfunciones ováricas
Los quistes funcionales se diferencian por sus aspectos funcionales y su secreción. La anovulación y la secreción exclusiva de estrógenos define el quiste folicular. La ovulación y la secreción de gestágenos es propia de los quistes lúteos.
El Doppler intraovárico diferencia los quistes funcionales foliculares y lúteos. En los quistes foliculares, el registro intraovárico es de tipo folicular. Los quistes lúteos muestran conversión lútea de la OVF. El índice de conductancia en los quistes foliculares es similar al encontrado durante la fase folicular del ciclo, mientras que los quistes lúteos tienen un flujo mayor.
La anovulación se define por la ausencia de ovulación ante el fracaso absoluto del estímulo gonadotropo. A diferencia de lo que ocurre en el LUF, en la anovulación, no se produce luteinización ni secreción de progesterona. El crecimiento folicular suele interrumpirse en estadios precoces o se desarrollan folículos inmaduros, aunque mantienen una mínima secreción de estrógenos. En la exploración ecográfica se comprueba la ausencia de crecimiento folicular.
El estudio Doppler muestra una OVF de tipo folicular. No se observan cambios cualitativos y los valores velocimétricos permanecen estables o presentan fluctuaciones discretas.

APLICACIONES CLÍNICAS DEL DOPPLER INTRAOVÁRICO
La principal aplicación es el diagnóstico de la ovulación. La conversión lútea de la OVF es por sí misma un criterio de ovulación. Nunca se observa en el ovario contralateral, ni en los síndromes de disfunción ovárica que cursan con anovulación (LUF y quiste folicular).
Otra aplicación importante de la exploración Doppler es la ayuda diagnóstica en la disfunción ovárica. Permite el diagnóstico diferencial entre el quiste folicular y quiste lúteo. Pero, sobre todo, permite identificar el LUF. Podemos afirmar que la velocimetría Doppler es la única técnica no invasiva que permite el diagnóstico preciso del síndrome LUF.
Por el contrario, el Doppler no aporta criterios diagnósticos en la insuficiencia lútea.

Estudio del flujo arterial y venoso lúteo en ciclos estimulados
En un trabajo realizado recientemente, Mercé y col., han comprobado que el ciclo ovárico espontáneo tiene una alta proporción de respuestas funcionales anormales. Cuando se estimula el crecimiento folicular con FSH, un 14% de los ciclos son anovulatorios aunque con luteinización del folículo preovulatorio, y hasta un 23% de los ciclos ovulatorios muestra una secreción reducida de progesterona lútea.
En los LUF la resistencia lútea está significativamente aumentada, y se produce una disminución de la velocidad venosa máxima. Debe existir una alteración de la angiogénesis lútea tanto de la red arterial como venosa que implicaría una disminución en el flujo sanguíneo en el LUF.
Los ciclos ovulatorios normales presentan durante la fase mesolútea una velocidad venosa máxima (VVM) lútea significativamente superior a los ciclos con insuficiencia lútea o LUF. Sin embargo, el dato más importante es la correlación significativa entre la VVM y la progesterona sérica. Mercé y col. concluyen que en el LUF se produce una alteración completa de la angiogénesis lútea, tanto arterial como venosa, mientras que en la insuficiencia lútea solo se afecta el desarrollo de la red venosa, que también puede contribuir a una excreción inadecuada de progesterona a la circulación general.
La correlación significativa entre la velocidad venos lútea y los niveles de progesterona, posibilita utilizar este parámetro velocimétrico lúteo como un test diagnóstico aceptable del déficit de secreción lútea.
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